Les troubles du sommeil

Le trouble du sommeil le plus fréquent est, bien entendu, l'insomnie. Elle touche actuellement près d'un quart de la population adulte, deux fois plus souvent les femmes que les hommes, et d'autant plus que l'on avance en âge. Ce trouble réel se caractérise par des difficultés à dormir un sommeil. Il est bien évident que chacun peut être, un jour ou un autre, sujet à l'insomnie. Mais le véritable problème surgit quand elle devient chronique. Elle prend alors habituellement l'une des trois formes suivantes :

Les parasomnies sont des anomalies du sommeil, fréquentes chez les enfants. Les plus connues et les plus spectaculaires sont le somnambulisme, les terreurs nocturnes et l'énurésie :

• Le somnambulisme est une affection fréquente :

on estime que 15% des enfants ont fait au moins une fois un accès de somnambulisme au cours de leur vie. Il est plus fréquent chez les garçons, apparaît à l'âge de 4 ans, et, en règle générale, disparaît à la puberté. Il y aurait souvent des antécédents familiaux. Dans sa forme typique l'accès de somnambulisme survient une à trois heures après l'endormissement, et peut se répéter deux à trois fois dans la même nuit. L'enfant se lève, a les yeux grands ouverts, mais ne paraît pas voir. Le visage est inexpressif, la déambulation lente, souvent maladroite (il se cogne). Au cours de l'accès de somnambulisme il peut arriver à accomplir des actes assez élaborés, comme manger, se servir à boire… Il est parfaitement docile, et se laisse facilement reconduire dans son lit ; quitte à se relever un peu plus tard. L'épisode dure en général de quelques minutes à une demi-heure. Le somnambulisme ne présente pas de danger, sauf dans des formes plus rares, appelées somnambulisme à risque, où l'enfant court un danger appréciable (risque de chute).

• Les terreurs nocturnes :

Ils sont également des anomalies du sommeil de l'enfant. Elles surviennent une à trois heures après l'endormissement, l'enfant s'assoit brusquement, et se met à hurler. Il transpire beaucoup, son cœur bat très vite et il respire rapidement. On ne peut pas le réveiller et il se rendort de lui-même quelques minutes plus tard. Le lendemain il n'a aucun souvenir de cette crise. Dans les deux cas, un traitement n'est pas forcément nécessaire, sauf si l'enfant court un réel danger au cours de ses déambulations nocturnes. Il faut cependant à veiller à ce que ces enfants, souvent anxieux, dorment suffisamment. En cas de nécessité, le traitement fait appel à des antidépresseurs comme le Survector, ou à des anxiolytiques comme le Valium ou le Temesta.

• L'énurésie c'est-à-dire le fait d'uriner au lit, est aussi un trouble du sommeil. C'est une affection fréquente, surtout chez les garçons, puisque 15% des enfants sont énurétiques à l'âge de 5 ans.

Il y a les gros dormeurs et les petits dormeurs, mais il y a aussi les hypersomniaques. Ce ne sont pas des personnes qui font des nuits plus longues que les autres : ils peuvent au contraire dormir peu la nuit, mais ils s'endorment à tout bout de champ, tout au long de la journée. La maladie la plus courante, qui affecterait une personne sur mille à des degrés divers, est la narcolepsie.

Les personnes souffrant de cette maladie, les narcoleptiques, peuvent s'endormir plusieurs fois par jour, parfois même plusieurs fois dans la même heure. L'endormissement est très rapide, et ils ont juste le temps de s'asseoir. Ce n'est pas une maladie grave, mais souvent invalidante, car elle interdit de nombreuses activités, comme de conduire une voiture.

On peut essayer tous les traitements pour trouver la formule qui convient. Le traitement de cette maladie a été largement modifié par la mise au point de la molécule anti-sommeil, le Modafinil.

Le déclenchement des mécanismes du sommeil est lié à un comportement particulier au moment du coucher. Chez l'insomniaque ce dernier est perturbé. Plusieurs possibilités existent pour rétablir des signaux de sommeil cohérents. Restaurer une bonne hygiène de vie est un préalable indispensable, mais non suffisant pour mieux dormir. On y associe d'autres techniques.

- Restaurer une bonne hygiène de vie:

- Éviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, coca-cola..

- Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool au dîner.

- Réserver la chambre au sommeil et à l'activité sexuelle en évitant de regarder la télé au lit, de travailler ou de manger au lit.

- Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités très stimulantes après 17 heures.

- Favoriser par contre toutes activités relaxantes le soir: lecture, musique, télé.

- Un bain chaud pris vers 21 heures peut aider cette détente et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l'effet inverse en effaçant la fatigue.

- Dormir dans une chambre aérée, dont la température ambiante se situe entre 18 et 20 degrés.

- trouver son rythme de sommeil et le respecter.

- Le contrôle du stimulus:

Cette technique cherche à retrouver une efficacité de la commande des signaux du sommeil et de l'éveil, toujours en respectant son rythme. Il faut aider le patient à déterminer ses horaires de coucher et de lever en essayant de trouver le meilleur compromis possible entre ses besoins physiologiques et les contraintes auxquelles il est soumis. La préparation au coucher est à restructurer avec lui en établissant un schéma d'activités rituelles pour la demi-heure précédant l'horaire du coucher souhaité. La chambre doit être réservée au sommeil, en excluant des activités telles que regarder la télé au lit, manger au lit, travailler sur son lit, pour renforcer le signal: lit = sommeil. Par rapport au déroulement de la nuit, certaines consignes sont importantes:

- ne se coucher que lorsque l'envie de dormir se fait sentir,

- si l'endormissement ne survient pas dans la demi-heure, se lever et aller dans une autre pièce pour s'occuper des activités peu stimulantes, attendre que le besoin de sommeil se fasse à nouveau sentir pour retourner se coucher.

- répéter les étapes précédentes à chaque éveil.

- le lever final doit toujours se faire à la même heure, surtout si la personne a mal dormi.

- éviter de faire la sieste.

- La restriction de sommei:

L'insomniaque passe un temps anormalement long au lit. Il se couche souvent tôt, traîne au lit le matin, et pourtant il dit ne dormir que quelques heures. La technique consiste donc à réduire le temps passé au lit pour le faire coïncider le plus possible avec le temps de sommeil. Le patient tient un agenda de ses horaires de sommeil sur 8 jours minimum. On calcule ainsi l'efficacité subjective de son sommeil égale au rapport du temps de sommeil total sur le temps passé au lit multiplié par 100. Le but est d'obtenir un index très proche de 100%.

- si la personne pense avoir dormi 5 heures et demi, on lui accorde un temps passé au lit égal à cette durée,

- la restriction se fait en retardant l'heure du coucher, tout en maintenant l'heure du lever constante,

- le temps passé au lit ne doit jamais descendre au-dessous de 5 heures,

- lorsque l'efficacité de son sommeil calculée sur l'agenda s'améliore à 85%, le temps passé au lit peut-être augmenter de 15 minutes, en permettant au patient d'aller se coucher 15 minutes plus tôt.

- les siestes sont interdites.

- Dans le cas où l'efficacité du sommeil ne s'améliore pas au bout de 10 jours, le temps passé au lit est réduit de 15 minutes supplémentaires, sans jamais aller en deçà de 5 heures..

Les instructions précédentes sont maintenues jusqu'à ce que le patient atteigne une efficacité de 85% ou plus, ainsi qu'une sensation de bonne qualité de la journée. C'est une technique efficace mais difficile au début car il y a une privation de sommeil nette avec des conséquences sur la vigilance. Elle nécessite souvent un arrêt de travail de 8 à 10 jours pour éviter les inconvénients et la dangerosité de la somnolence.

- La relaxation: :

Il existe diverses techniques de relaxation. La plus classique est le training autogène de Schulz. Elle a donné naissance à des variantes qui, à partir de la même base, s'enrichissent de particularités selon que le travail portent plus sur les sensations physiques, sur l'imagerie mentale, ou sur le rappel de situations passées. En ce qui concerne le sommeil, la technique s'acquiert en 10 à 15 séances. En début de traitement des séances hebdomadaires sont souhaitables. Un entraînement quotidien même bref (10 à 15 minutes) est indispensable. Il instaure des automatismes qui permettent au patient de se relaxer quelles que soient les circonstances, en particulier si une tension anormale est venue perturbée la journée. Le but de ces séances est d'apprendre au patient à se détendre à la fois sur le plan physique, ce qui est relativement facile, mais aussi sur le plan mental, ce qui est beaucoup plus difficile. En effet, l'insomniaque est souvent assailli au coucher par des pensées envahissantes qu'il n'arrive pas à chasser et qui l'empêchent de s'endormir.

La relaxation lui permet de faire le vide, de ne plus penser à rien, et d'intérioriser toutes les sensations qu'il ressent dans son corps. Dans ce travail, la respiration a un rôle très important dans le contrôle des sensations. Lors de l'acquisition de la technique, les séances d'entraînement doivent se faire à distance du sommeil. Par contre lorsque la technique est maîtrisée, la relaxation est utilisée au coucher pour consigne de bien se relaxer et ne pas chercher spécialement le sommeil. Celui-ci vient naturellement quand la relaxation est complète tant sur le plan physique que mental.

Le biofeedback est une technique dérivée de la relaxation mais elle fait appel à un appareil qui « mesure » le degré de relaxation atteint par le patient. On peut utiliser comme indicateur l'électro-myogramme, la résistance cutanée ou l'électro-encéphalogramme. Le patient visualise ainsi son état de tension et apprend à moduler sa détente.

Une meilleure connaissance des rythmes de sommeil spécifique à chaque individu permet de dépister certaines erreurs chronobiologiques et renforcer les messages qui permettent une bonne synchronisation de l'organisme. Certaines règles doivent être rappelées:

- respecter autant que possible son rythme de sommeil personnel (intérêt de connaître ses habitudes de sommeil en vacances),

- se coucher uniquement quand on est fatigué,

- éviter de rester au lit en cas d'éveil prolongé,

- ne pas chercher à prolonger son sommeil le matin pour récupérer une mauvaise nuit.

- éviter l'irrégularité des horaires de sommeil et des repas,

- bien marquer le moment du réveil par des activités éveillantes: prendre une douche, faire quelques exercices physiques, utiliser un éclairage de forte intensité lumineuse (halogène).

Ce sont des techniques contraignantes pour l'individu mais dont l'indication est justifiée lorsque l'insomnie s'accompagne d'une anxiété pathologique ou lorsque les troubles de la personnalité et les difficultés existentielles sont au premier plan. Cependant il faut savoir que si la psychothérapie peut conduire au mieux-être de l'individu, le symptôme insomnie ne disparaît pas obligatoirement, ou peut mettre très longtemps pour disparaître, probablement en raison du conditionnement négatif a l'insomnie qui s'est installée au cours du temps et contre lequel il faut lutter avec l'aide des techniques comportementales. Le problème du sevrage : En pratique médicale courante on rencontre souvent des patients qui sont sous hypnotiques depuis des années et pour lesquels se pose le problème d'un sevrage éventuel. Les conditions pour commencer un sevrage :

• absence de stress important,

• pas d'anxiété manifeste,

• pas de dépression en évolution.

Toujours progressivement :

• le programme de sevrage peut durer 6 mois, un an, ou plus,

• en diminuant de 1/4 de comprimé en 1/4 de comprimé, par paliers successifs d'une à plusieurs semaines selon les individus,

• la qualité du sommeil ne doit pas s'altérer lors de la diminution,